福井県敦賀市。解剖学と医学的根拠に基づいた、
大人のための再生（REVIVE）パーソナルジム。
姿勢改善・機能改善はもちろんダイエットプランや栄養コンサルも。

栄養コンサル問診票

栄養コンサルティング詳細問診票 | REVIVE

REVIVE ASSESSMENT

詳細栄養問診票 (真・完全版)

STEP 1 / 8

01. 基本情報 & 目標

・改善したいこと・目標

お名前

年齢

・身体データ (半角数字のみ)

・体重の推移・変化

【活動強度の選択】

1.5：座位中心

1.75：移動あり

2.0：活発な活動

・職業、就業時間、仕事内容

02. 体質・既往歴

食物アレルギーの有無

病歴と治療歴（詳しく）

薬・サプリの使用歴

家族構成

03. 現在の体調について

気になる症状

貧血症状等の有無

【貧血のサイン】息切れ、頭痛、めまい、疲れやすい、爪が割れる、髪が抜ける、肌荒れ、怒りやすい等

食前後の変化

女性のみお答えください

生理周期、月経量

生理痛、PMS

ピルの服薬状況

05. 排便習慣について

回数、形状、色、食欲

便の形状（1〜7）

1

1: コロコロ便

4

4: 理想的な便

7

7: 水様の便

06. 食生活について

食事の時間と回数

過去の食事法 / 嗜好

飲酒・喫煙・サプリ

07. 食品摂取頻度

1:稀

2:週1-2

3:週3-5

4:毎日

5:1日2-3

肉類

魚類

野菜

菓子

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